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唐文湘:服务业发展思路探索

作者:  时间:2017-09-23

  无论是谈积极老龄化还是健康老龄化都离不开养老服务业,毕竟再怎么积极健康的老龄化都一定要被养老服务业承接进行服务。目前我们国家养老服务业的发展,经过这么些年,用“迅猛”两个字来形容是完全合适的,特别是从2013年国务院35号文以来,养老服务业发展日新月异,取得了有目共睹的成就。

  我们做了一些初步的统计,这几年来,围绕着应对人口老龄化,促进养老服务业发展,中央各部委,再加上各省下发的相关政策文件应该是上百个以上,可能没有哪一个行业,也没有哪一个领域让中央及政府各部委这么频繁的下文。这里面也可以看到中国人口老龄化问题实际面临非常多的各种难题,有非常大的挑战。

  即便如此这般的被重视,行业也仍然存在着比较多的问题。我们梳理了一下,从根本上来看,主要是这三个内容:

  一是政府与市场的边界不清而导致的供需失衡、资源错配已经到了必须修正的时候。最近行业围绕这些问题做了很多探讨、研究、争论,政府也把厘清政府与市场边界的问题,当成了一个核心课题进行研究,而这个问题的焦点则是政府是否应该优先做好基本养老服务保障,而不是避开保障一味强调相关的产业化升级和市场化转型。

  二是养老机构行政许可带来的一系列政府监管思路与措施问题。这个事实上已经成为行业发展的拦路虎,养老机构的行政许可,源于养老服务业里面两个法律规定,第一是《老年人权益保障法》,这个是上位法,另外一个是《养老机构设立许可办法》,是民政部颁发的规章。由于涉及到各个部门,涉及大量互为前置的审批,特别跟消防相关的审批,变成根本没有办法绕过的一个门坎,没有行政许可之前,全行业都是有爱心,有社会责任和当担的天使,有了这个行政许可,事实上相当比例的养老服务机构已经变成了非法运营的黑户面临被强制关停的窘境。养老机构很难获得行政许可,这是极不合理的一个现象,这个问题的解决我想也已经进入了中央的视野,可能很快会有定论。

  三是现在正在如火如荼并急剧演绎的现象——“医养结合”。“医养结合”现在是个热词,似乎谈到养老不谈“医养结合”不够潮、不够流行、不够时髦,也没有商业模式。

  1, 虽然不能否定“医养结合”的良好出发点,但是事实上在实践操作过程中,“医养结合”已经滑向了医疗养老,医保养老。

  2, 把以生活照料为主要内容辅助一些非治愈性医疗护理的养老服务拖向医疗养老,医保养老可能产生的结果,实际上是我们社会完全没有能力承受的,其后果一定会让我们社会整个养老服务体系,或整个应对人口老龄化的能力,变成极其脆弱,不可持续,难以维系。

  3, 两亿多老人的人口基数及快速增长的趋势决定了我们的社会完全不可能有足够的医疗资源来做这件事,更不可能有足够的医保资金来支撑这样的支付。

  4, 换句话说,如果说我们任由目前“医养结合”这样的态势发展而不做规范约束,不仅仅是我们的老人未来是不可能养得起老,甚至于我们全社会用来治病救命的医保资金也大概率的可能崩塌。

  5, 这里不仅仅有上述直接的原因,也有人伦道德层面的问题,更有社会公平性的问题。最简单的一个说法就是把老人当成病人,把养老当成治病去由医疗性质的机构提供显然可能过度且价格昂贵的医疗服务,无疑是荒唐的。而用全社会所有参保人员原本已经非常局促的用来治病救命的医保资金去给未必需要治愈性医疗的老人提供无约束的免费午餐,甚至沦为利益团体的获利工具恐怕也是对其他参保人的极大不公平。

  6, 医养结合不可能也不应该是医改困境下的新路径、新模式和合理解决方案,它不仅不可能解决医改中的老问题,甚至可能把养老导向无法逆转的新困境。

  要解决这些问题,我想我们的社会公共服务需要更系统的思维跟逻辑。

  目前,就养老这件事来看,这样的思维逻辑应该是建立在这样一些基础上面的:首先我们得确定基本养老服务对象。咱们在看所有政策文件的时候,基本上都会有这样一个词,政府角色叫做“保基本兜底线”,似乎把“保基本兜底线”放到了非常高的高度,但似乎又从来没有哪一个权威文件明确告诉我们保基本到底是什么东西。

  我想可能我们要对保基本做定义,现在越来越多的人、越来越多的共识是认为:我们的基本养老服务对象应该是失能、失智的老年人群。换句话说,一个政府在社会公共服务的提供上,不可能做无限的供给,它只可能是有限的,最急迫的,老人自身和家庭难以做到的。我想除了困难老年群体的社会救助外,我们应该也只可能做到为失能、失智的老年人群兜底提供基本养老服务。

  在这样的前提下面,我们就得确定基本养老服务的内容是什么,现在越来越多的共识是长期照护服务才是基本养老服务的核心内容。

  我们现在谈到养老的时候,会有很多的语境,老年娱乐,老年文化,老年旅游、老年养生等等,似乎是要把老年人的所有活动都纳入养老服务的内容,都由政府来提供保障,事实上,这显然是有问题的。基本养老服务的内容一定是围绕长期照护服务、围绕可能或者已经失能、失智的人群设计的,大概会有预防,评估,干预,治疗,康复,照护,居家支持,辅具等等内容,这里要从供需两侧建立起两个体系。一个是要建立长期照护的服务体系,还要围绕长期照护服务体系构建形成长期照护支付体系,这两个内容实际上就是习总书记在2016年5月27日讲话中提到的建立社会保险和社会福利社会救助相衔接的长期照护保障制度的核心内容。

  谈到支付体系,现在国内也在做相应试点。人社部在全国15个城市正在开展长期护理保险的试点,但长期护理保险的试点仅仅是支付体系里面的一个部分。理想的情况是在长期照护这件事情上面,我们的筹资支付体系可以考虑由三个层面构成:长期照护保险、护理补贴制度、社会救助制度。这里面经济困难的,没钱的,用社会救助来解决;能力缺失,需要持续长期照护的,经过评估,用长期照护保险或者再加上商业保险来支付,而在保险机制还没有完全形成之前,我们可以用护理补贴的方式来过渡。

  总之,筹资支付的原则要在公平的前提下以减少医疗资源占用,减少医保支出压力,降低社会照护成本为目标才是正途。

  长期照护服务体系建设对我们来说有极大的紧迫感,我们一直提的养老服务体系构建,已经经过两个五年计划的实施,我们能够得到的结果,大概可以用一个图表来说明。

  第一, 对底数并不清楚。现在2.3亿60岁以上老人这个数是精准的,这是全国人口普查出来的数据。除了这个数据以外,现在通常说的4000多万失能、半失能人群这个数字是不是准确我们是有疑惑的。在这样的数字里面,中重度失能、失智人群到底是多少?各种研究机构得出的结论差异很大。按照常规的说法,按照政府的统一口径来算,失能、半失能的老人在60岁以上老龄人口中占18%,我们许多同行做了很多摸底筛查,中重度老年失能人群占比也就是4%左右,底数相差巨大,数据失真会造成制定政策,配置资源的巨大偏差。

  第二, 设施不足。在《十二五规划》包括《十三五规划》一直

  提设施建设,但设施不足的问题不仅仅是数量的不足,其实更有设施结构的不合理。所以,在十三五期间,政府又提出来要调结构。设施的结构里面其实有两个东西需要调,一个是小型化、专业化、社区化的长期照护机构我们需要大量增加,而大型的机构应该要尽可能减少。另外在我们床位里面原来主要面对自理老人,而面向失能、失智真正需要长期照护的护理床位严重短缺,无疑需要调整增加。

  第三,标准规范缺失,服务资源的缺乏也是现实问题,专业队伍的匮乏也是非常迫切。

  这里我们提出一个构建长期照护保障制度的路径问题,大概捋了一下对路径做了个简单的描述。

  首先要尽快建立完善起能够为失能失智人群提供长期照护的服务体系。要摸清人数,设施与服务资源的底数,在摸清底数的前提下做合理的规划布局,建设统筹。这里面统筹非常重要,规划布局和建设其实不难。但是由谁来统筹可能是未来我们应对人口老龄化里面的一个核心问题,如果每一个政府部门,每一个层级都各自管理资源,事实上我们的资源是没有办法合理规划,高效配置和科学使用的。

  其次要建立统一的需要评估标准。这是非常专业的事情,这里面不仅仅是标准本身的问题,多方共同认可的标准是一个急需解决的问题,同时,大量的专业的评估队伍建设也相当紧迫。

  同时要把培育扶持专业的服务队伍当成一个务必落实的任务,这是在发展养老服务业里面应该成为首当其冲的事情。资金不难筹措、设施不难建设,真正有了设施以后,我们面临的问题是没有专业的服务队伍,所以这才应该是政府下决心抓落实的当务之急,当然在这里面,如何留住养老服务人力资源是建设专业服务队伍的一个核心前提。

  第三,要构建长照资源统筹衔接机制,把与长期照护相关联的健康管理,预防,筛查,评估,干预,治疗,老年病慢病管理,康复,照护,居家支持等专业与非专业力量和资源有效衔接,同时建立起基于激发提升服务能力的内在动力为目的的评价监管与扶持机制。

  第四,要建立起全社会有共识的照护文化并加以宣贯和普及。养老不仅仅是政府的职责,更是社会,家庭和个体必须共同面对的问题,如何积极的应对,如何合理的规划应该是既有全局普遍性又有个体差异性,只有解决了基本养老服务保障的普遍性问题,才有可能进一步满足个性化的需求,才可能有各种相关产业的发展基础,才可能形成新的经济支撑点。而在长期照护体系中,对照护者的关爱与支持应该尤其充分的被重视,让更多的专业或非专业力量来参与照护才是可持续的方法。

  只有这些东西真正在政策甚至法律层面完善并健全了才可能有合理的设施配置,优秀专业的服务队伍,才会有真正可持续的服务质量提升,才能建立起完整的,公平合理的支付体系,最后形成完整的长期照护保障制度。所以,这里面它是有一系列逻辑,互相衔接、缺一不可,同时最后要成为一个整体。

  由于时间关系,也就只能讲这么多了,养老服务业发展事关大局,在这件事上我们的社会务必要理性研判,科学规划,慎重决策,切不可盲目任性,否则,恐怕不仅仅是付出巨大的试错成本,还可能错失有效应对的最佳窗口期。

  感谢大家!

  

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